Pour adhérer et / ou verser un don à Source Vive

Imprimez et remplissez ce bulletin, puis envoyez le avec votre règlement
par chèque bancaire ou postal sous enveloppe non affranchie à :

SOURCE VIVE
AUTORISATION 20652
95290 L ISLE ADAM

Un reçu fiscal vous sera adressé par retour

Mr Mme Mlle

Nom : .....................................................................................................................................

Prénom : .................................................................................................................................

Adresse : .................................................................................................................................

Code postal : ................... Ville : .............................................................................................

Pays : ......................................................................................................................................

Je souhaite adhérer à l'association Source Vive pour l'année 2017 - 2018 et verse la somme de 8 Euros.

Je souhaite faire un don à Source Vive d'un montant de ................... Euros.

Montant total de mon versement : ....................... Euros

 

Je recevrai en retour un reçu fiscal permettant de déduire 66% de mon versement dans la limite de 20% de mon revenu imposable.

 

Date :

 

Signature :